抑郁、厌学、自伤自残......｜第16期家庭动力面对面精彩回顾
抑郁状态，是一种怎样的状态？
为什么一些比较优秀的孩子，也会患抑郁症？
在自杀强烈冲动时，是什么让抑郁者最终没有去自杀？
在抑郁症的治疗中，药物和心理分别起着怎样的作用？
对于自杀自残的孩子，心理咨询师该如何更好地干预？
2022年3月5日，沈家宏心理开展了以“抑郁”（Depression）为主题的第16期家庭动力面对面－联合督导&专题分享活动。
通过抑郁相关案例的督导及“抑郁的心理成因及干预”的专题分享。
让大家深入地了解导致一个人抑郁背后的心理因素，并提升心理咨询师对抑郁来访的心理干预能力。
接下来，给大家分享本期活动的精彩内容。
Part1 联合督导：贾艳滨 & 沈家宏
上午场“联合督导”（Joint supervision），我们邀请暨南大学附属第一医院精神医学科主任医师、教授及博士生导师贾艳滨老师，与沈家宏老师来共同进行督导活动，现场由40名心理咨询师参与。
本期督导的个案是一个抑郁的女性来访者。
督导现场由贾老师来进行安排，按照个案信息及督导目标呈报、小组成员提问及受督者答疑、督导师督导、被督者反馈等几个督导流程来进行。
贾老师是认知行为疗法的专家，过程中她主要从认知行为的角度以及临床实践和研究结果，给参与督导的伙伴们分享了相关知识。
贾老师告诉我们，认知行为治疗(Cognitive-behavioral therapy，缩写CBT)是治疗抑郁一个很好的方法。
最初贝克教授对于认知行为治疗方法的提出，就与抑郁症患者有关。
贝克教授发现抑郁症患者会有很多不合理的信念，他对自我的评价完全是消极和负面的，会觉得自己什么都不行。
一个精神障碍叫双向情感障碍（Bipolar Disorder），患双向情感障碍的病人有时候在一天当中，情绪的变化就像过山车一样。
当他们情绪低的时候把自己贬得一无是处；当他们情绪高涨时，又会认为自己是这么有能力，觉得生活是这么容易。
所以，一个人的认知会受情绪的影响。
当贝克认识到这一点以后，他就想如果在一个患者抑郁的时候给他重建认知，将受情绪影响的这些消极认知去掉，去重新建立积极的认知，那么他是不是会更快地好转呢？
其实正是基于这样一个理论，他提出了认知行为心理治疗方法。
因为抑郁症发作的状态我们称为“三无”状态，即无望、无助和无用。
这种“三无”状态就会导致一个人特别痛苦，从而走向自杀。
所以，认知行为疗法在治疗抑郁症的过程中，会帮助来访者建立希望，让他看到自己是有用的，看到自己的价值，这样他才能够愿意去做出改变。
另外，在抑郁症的患者中，比较严重的程度会存在自杀的意念和冲动。
那么，影响抑郁患者在有强烈自杀意念和冲动时，没有自杀的重要因素是什么呢？
关于这个部分，贾老师曾问过一些抑郁症患者，他们很多人都提到了自己的父母。
人在社会上都不是孤立的。
当一个人的家庭关系一旦紧密，他们就有了更多的支撑，所以当他们很想自杀时就会更多的想到家人，从而不会去自杀。
所以，家庭在抑郁症治疗及自杀干预的过程中是非常重要的。
相反，缺乏家庭支持的抑郁症患者好起来特别慢，而且特别容易复发。
贾老师还告诉大家，在抑郁症的治疗中，现在越来越强调心理治疗的重要性和作用。
她引用2012年英国的抑郁症的干预指南，指南中专门明确了儿童青少年的抑郁情绪，不管是双向抑郁还是单向抑郁，只要有抑郁情绪，心理治疗都是放在第一位的，药物是排在后面的。
同时，贾老师强调了在心理咨询中人际关系的重要性，是一个很重要的润滑剂。
她告诉我们要去了解我们的来访者，包括来访者的性格、人格、行为、情绪等。
因为如果我们不了解来访者，来访者也不了解我们，两个人都隔着一层东西，那么咨询就会很难有效果。
沈老师更多从心理咨询师的职业发展、心理咨询伦理与规范、人本主义态度、家庭系统动力等角度来帮助督导个案。
作为咨询师，我们需要学习和了解各个心理学流派。
因为每一个流派都有它的局限性，而我们人是一个整体的人，所以不是说我只需要某个流派就可以了，而是需要所有的流派。
当我们把流派技术掌握得越多，我们的咨询本领就会越大，那么对来访者的帮助就会越好。
另外，很重要的是如果我们想在咨询职业里面长期发展，一定要在众多的咨询流派里面选择某一个流派，在这个流派中深入探索和钻研，精通这个流派。
这样你的职业道路才能够精进，你才能够发展得越来越好！
在联合督导过程中，我们会听到很多不同的老师的观点，有些观点会有一些碰撞。
这个时候，我们可能会产生一些混乱，谁是对谁是错？以及临床咨询中，我们又该如何做呢？
其实，每个老师的观点都是有道理的，他们都是从不同的心理流派的角度来分析。
心理学循证研究表明，所有的心理学流派都是有疗效的。我们按照所擅长的心理流派来进行做，都是可以的。
对于心理诊断，根据《中华人民共和国精神卫生法》的相关要求，只有精神科医生才具有精神障碍的诊断权利。
但是对于心理咨询师或治疗师，我们需要具备诊断的能力。
这样才能够判定来访者目前的问题是否属于我们的咨询范畴，如果不属于我们就需要进行转介。
当我们在咨询的时候，需要将来访者的诊断及其他标签统统都放下。
这样我们才能够看到来访者作为一个人的部分，才能够更好地看见来访者身上的资源。
一旦我们陷入了疾病模式、症状模式，那么我们就会很容易缺陷取向，很难看到来访者身上的资源。
个案概念化（Case conceptualization）是一个很重要的部分，一个好的个案概念化是能够解释来访者的所有部分。
不论是大人、小孩、男人、女人，不论是家庭治疗、夫妻咨询，还是个体咨询，所有的来访者很重要的部分都是失去了自我，没法做自己。
所以，当我们慢慢地帮助他们把自我的这部分找到，让他们能够做自己，他们的问题就没有了。
药物它是一个象征，是一种权威的象征。
有些孩子坚持要让父母带他去看病，希望医生能给他一个抑郁症诊断，有些父母也很希望知道孩子有没有抑郁症。
我曾经问一个父亲为什么这么关心诊断，他说：“如果他有抑郁症，我们就能原谅他，就能理解他了，如果他没有抑郁症，那我们就得继续要求他……”
我们看当被诊断为抑郁症时，父母会觉得不是我的责任，也不是孩子的责任，让病来承担这个责任，然后就坚持吃药。
对父母来说好像他们就不需要努力了，对孩子来说好像他也不需要努力了，就要靠药物就行了。
因此，我们看到药物或诊断在这里面起到了一个很重要的作用，它们是有功能的。
Part2 专题分享：“抑郁”（Depression）
下午场“专题分享”（Theme sharing），第一环节是各位参与老师针对抑郁相关问题进行提问，大家共同来进行抑郁主题的探讨，第二环节是沈家宏老师给大家分享“抑郁的心理成因及干预”。
同时，本期我们采用了线上线下同步直播的新形式，方便更多的朋友一起学习和互动。
以下选择几个问答内容进行呈现：
1. 我们会遇到一些抑郁的来访者，经常会问我们“为什么偏偏是我抑郁？”这个时候，咨询师该如何回答会更好？
这个问题很有意思，也非常好。
当来访者问这个问题，我们可以和来访者讨论可能的结果，有可能我们可以找到答案，也有可能找不到答案。
比如，我们可以进行如下一些探讨：
我觉得这是一个很好的问题！很多人没有想到这个问题，他们被诊断后就老老实实吃药。你能对这个部分思考和反问，我觉得这本身就是个力量。
但是要回答这个问题真的不容易，它就像一个数学难题一样，有可能几个世纪都没有人找到答案。
当然，我们可以问这个问题，也可以不问这个问题。
假设我们没有这个问题，答案也就不攻自破了，这个问题也就不会来困扰我们。
但是，假设我们问了这个问题，那么我们可能就要去找答案。那么当这个答案一直找不到时，我们该怎么办？
当然，我们也可以去探索，假设这个问题的答案找到了，对于我们的作用是什么呢？我们觉得会有什么效果吗？
其实这个问题找不到答案，也不影响我们的生活，也不影响我们后面的人生道路。但是我们问这个问题，而且又是一个很难回答的问题，这就会影响到我们。
比如，我们会问为什么其他人没得抑郁症，而偏偏是我得了抑郁症？这个世界是不是太不公平了？
当我们会认为上天不公平，把这个不幸降临到自己这里，内在里面就会有愤怒、会有怨恨。
其实“抑郁”就是个标签，你同意就有，你不同意就无。
作为咨询师，我们要接纳来访者的这个认知，我们要理解他、接纳他、共情他、尊重他。我们要看到他的资源，看到他生命的力量。
2. 有一些孩子成绩还不错，但他们还是抑郁了而且自伤自残，这背后的心理动力是什么？
一个自杀自残的孩子，他把胳膊划了无数道伤口，那一刻他的内在里面会有愤怒，还有恨。
那么，当一个孩子心中有愤怒和恨时，这个愤怒和恨是针对谁的？
我们看到他自伤自残时，很显然是在伤自己。
这些孩子的成绩还是很好的，这里面有一种优秀的动力，这个部分与价值感有关。
“我只有优秀才有价值”
所以，我们看到那些自杀自残的孩子，他们的超我都很高。
他们对自己不会放弃要求，他们会觉得自己表现不好，会对自己有愤怒和不满，会恨自己，所以他们要用自伤自残的方式来惩罚自己。
我经常对孩子这么说：“你怎么把你爸爸妈妈的孩子伤成这个样？”
一开始他们不明白，慢慢地他们就会明白，其实他们伤的不仅仅是自己，还有父母的孩子。
因为，我们每个人都有多重身份。
比如，我们除了是自己之外，还是爷爷奶奶的孙子/孙女，是外公外婆的外甥/外甥女，是爸爸妈妈的儿子/女儿，是弟弟妹妹的哥哥/姐姐，是姐姐和哥哥的弟弟/妹妹。
如果我们结婚，我们还是妻子的丈夫或丈夫的妻子；当我们有了孩子，我们还是爸爸/妈妈。
也就是说，我不仅仅是我，我还属于他人。我们往往很少能看到这个部分，只能看到自己。
所以，如果谁得罪了我，我就会伤害他们的我的另外的部分。假如父母对我不好，我就会伤害他们的孩子。
而当我去伤害他们的孩子的时候，那一刻我就消失了。
其实，我们在成长里面遇到的所有的问题，都与我们找不到自我有关。很多时候，我们都在做自己之外的他人。
刚刚所提及的都是他人，其中最重要的他人是爸爸和妈妈，我们要变成爸爸和妈妈希望的那个孩子。
这两个部分最容易让我们失去自我。很多时候我们浑然不知，以为每天活着的都是自己，每天都在做自己。
所以，找到自我的部分对于自杀自残的孩子来说是非常重要的。
3 .对于一些厌学、自杀自残的孩子，父母想要让他们变好，他们或许也想让自己好起来，但是就是做不到，该怎么办？
我先用一个例子来说明。
有个孩子控制不住咬手指甲，经常会把自己手指都咬出血。他告诉我：“我想不咬，但是做不到不咬！”
我问：“很显然，你现在做不到不咬，能做到的就是咬，是吧？”
他回答：“我想改，但是这么多年没有改掉呀？”
我告诉他，“好，与其这样的话，我们不如把咬指甲这件事情做好？”
他听完之后，哈哈大笑，“原来还可以这样解决？”
“是啊，你看你这么多年来都想改但是改不掉，那么为什么要改了呢？如果我们能把咬指甲做好，也可以呀？”
他一听又笑了，然后带着好奇问我：“那么，到底什么叫把咬指甲做好呢？”
我说：“这么多年来你一直想要不咬指甲，其实不咬难受，咬了会舒服。其实，咬本身不是问题，你把它咬出血这个是问题。
我们把咬指甲做好，就是你在咬指甲时，咬得像用指甲剪剪得一样，不把手咬出血。
那么，从现在开始我们好好咬指甲，把这件事情做好？”
他一听蛮开心，“这个我可以做到！”
后面，这个孩子慢慢地能够做到不把手指咬出血，再往后他就慢慢地不再咬指甲了。
其实，对于自伤自残的孩子，我们让他体会这种痛的感觉，同时尽可能地保护好自己，不让身体部位的流血。
还有孩子说，“我最喜欢看流血的部分。”
“好，那我们就需要和孩子讨论如何让受伤部位的数量少一些，让流血的量也少一些？把缓解自己痛苦的事情做好。”
我们会看到，一旦他们把这些部分做好，另外的一部分就做不下去了。
对于孩子不上学，也是一样的。
不上学，那么就把不上学做好它，除了不上学，可以把其它的部分保持在正常状态。
“不上学，你可以在家学习，你可以准时起床，你可以按时睡觉，白天你也可以看点书......就是我们除了不上学之外，其他的我们都把它弄到常态，这不就是做好它吗？”
其实，如果能把那些状态都弄好了，孩子想不上学都做不到。
其实孩子内心里并不是不想上学，他也很想上学。
而且他对自己的生活状态也是不太满意的，这样子下去对他也是不利的。
我们就可以和他讨论，看看从哪一点做起，能把这一部分慢慢做起来，让他的生活能进入到一个常态，让他每天都容易一些。
比如，他现在打游戏熬夜熬到3点，那我们从现在开始能不能熬到2:30，是吧？早上起床我睡到11点才起，我们能不能10:30起？
我们不要把那一部分彻底地把它停掉，而是帮助他定一个小目标，慢慢地往前走。
“很显然，现在你这个状态一天只吃一顿饭，天天熬到凌晨两三点，白天睡到下午两三点。你说你这样的一个生活状态，假如你是父母亲，你看了你的孩子这样，你怎么样？”
再如，有些孩子控制不住打游戏，那么我们就把游戏打好，好好打游戏。
那么，什么是好好打游戏？
好好打游戏就是不要影响学习，不要伤害身体，不要过度劳累，我们名正言顺地打游戏，把游戏打好。
当然，我们同时还要做父母的工作，要告诉父母一个原则，管不住就不要再管了。
对于这个部分，父母一开始不会接受。
我们要让父母看到，管不住还在管是在破坏与孩子的关系。
如果我们管不住就不管，至少孩子还是原样，而且我们还可以收获另外一个方面，就是与孩子的好关系。
如果管不住还管，那么我们两样都要不到，孩子天天拿你当敌人，自己天天也很痛苦。
“因为你想管但是管不住，内心里面是什么感觉，很生气、很着急、很无助也很痛苦。
你每天都在这个状态，你的血压会高、你的胃会溃疡、你的血糖会上升。这样的状态，你的身体能坚持多久？”
要让父母看到他们每天都在重复做同样的事。
这时候父母就会慢慢明白了。
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内容整理：素简
编辑：晨溪
审核：沈家宏、彭秋红
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